Wiek: *

Waga: *

Wzrost *

Czy zauważyłeś spadek libido (popędu seksualnego)? *

Tak

Nie

Czy odczuwasz brak energii? *

Tak

Nie

Czy obserwujesz spadek siły mięśniowej lub obniżenie odporności na wysiłek fizyczny? *

Tak

Nie

Czy obniżył Ci się wzrost? *

Tak

Nie

Czy zauważyłeś zmniejszoną radość z życia? *

Tak

Nie

Czy często jesteś smutny i/lub rozdrażniony? *

Tak

Nie

Czy Twoje erekcje są słabsze? *

Tak

Nie

Czy zauważyłeś ostatnio obniżenie aktywności ruchowej? *

Tak

Nie

Czy jesteś śpiący po obfitym posiłku? *

Tak

Nie

Czy w ostatnim czasie pogorszyła się Twoja wydajność w pracy? *

Tak

Nie